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血糖控制不佳并伴有非创伤性肢体疼痛的糖尿病患者，需警惕这种疾病！
(资料图片仅供参考)
作者丨先飞
血糖控制不佳的年轻女性双下肢疼痛，原因会是？
21岁女性，1型糖尿病病史10年，因腿部进行性疼痛和肿胀2周就诊。患者自诉左小腿疼痛部位有肿块样病变，且这种疼痛和肿胀感逐渐扩散到大腿和对侧下肢。这种疼痛呈持续性，她到医院的时候几乎已经走不动路了。
患者否认发热史或感染部位既往受伤史。医生进行了初步的检查，发现患者没有发热，双下肢均有弥漫性肿胀，但左侧肿胀更为明显。左侧腓肠肌有约8厘米长的肿块，中度压痛。覆盖皮肤无红斑，未观察到水泡/溃疡。
但问起患者糖尿病相关的问题时医生发现：她的血糖一直没有得到很好的控制，有过多次糖尿病酮症酸中毒入院史。她对胰岛素的依从性很差，翻阅既往病历发现其糖化血红蛋白水平为11%~15%，还有6年的微量白蛋白尿和血脂异常的病史。
相关检查
单丝检测显示其感觉受损，表明有周围神经病变。白细胞计数（WBC）为6.98×109/L（4.5~11.0），肌酐水平为0.5mg/dl（0.5~1.0），磷酸肌酸激酶水平为318U/L（25~170），血糖为693mg/dl，糖化血红蛋白为11.5%，尿白蛋白/肌酐比值为218mg/g。血液培养检查结果为阴性。
下肢超声示肌肉水肿改变，皮下脂肪肿胀，无聚集或脓肿迹象。然后多普勒超声评估深静脉血栓形成（DVT），结果为阴性。
随后又进行下肢MRI检查：
• T1加权成像（WI）显示低信号至中等信号强度的水肿改变（图1）；
• T2WI显示双侧腓肠肌信号强度增加，代表肌肉缺血区域（图2）；
• 轴向增强后T1WI示病灶中央低信号，周围为边缘信号增强，代表肌肉梗死和坏死（图3）；
• 冠状位增强后T1WI显示线性条纹型混合增强区和非增强区代表肌肉梗死。伴有弥漫性皮肤和皮下脂肪水肿（图4）。
图1
图2
图3
图4
鉴别诊断
• DVT：下肢疼痛肿胀可能是DVT的表现。由于受累面积大且累及整个双腿，少数DVT可累及双侧。但患者超声检测为阴性，可以排除。
• 创伤（肌肉的撕裂及肌肉内血肿）：患者无外伤病史。
• 感染（化脓性肌炎、肌肉脓肿、坏死性筋膜炎、蜂窝织炎等）：该名患者皮肤无红斑，无发热，不太可能引起感染，也没有发热或白细胞增多的表现。
治疗
因此，根据该名患者的临床表现：影像学无感染或深静脉血栓形成征象，MRI表现提示肌梗死过程，诊断为糖尿病性肌梗死（DMI）。医生开始经验性地进行抗生素治疗一段时间后停止，并多次根据患者情况进行胰岛素方案的调整，使用对乙酰氨基酚和曲马多控制疼痛。
结果和随访
患者症状好转，1周内出院。随访2个月后，患者完全康复，腿部无疼痛或肿胀。
参考文献：
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[2]胡秋菊, 陆冰, 俞锐,等. 糖尿病性肌梗死的MRI表现并文献复习[J]. 中国CT和MRI杂志, 2020, 18(4):4.
[3]钟媛,张涛,石海鹏,等. 2型糖尿病患者糖尿病性肌梗死一例报道[J]. 中国糖尿病杂志,2022,30(12):938-940. DOI:10.3969/j.issn.1006‑6187.2022.12.012.
